Vragenlijst jongeren (13 – 18 jaar) If you are human, leave this field blank.Naam *GeboortedatumStraatnaam *Postcode *Woonplaats *Telefoonnummer *E-mailNaam huisarts *Naam van de schoolNaam mentor:KlasWat is het probleem waarvoor uw kind naar de kinderfysiotherapeut komt?Wie heeft het probleem gesignaleerd:Bent u naar ons verwezen?Indien "ja": door wie:Wat verwacht u van de kinderfysiotherapeut?Kunt u de klacht nader omschrijven? Waar , wanneer zijn de klachten begonnen, beloop e.d.Zijn er factoren die de klacht beïnvloeden? Zijn er bepaalde houdingen/bewegingen waarbij de klachten toenemen of afnemen?Heeft uw kind voor deze klacht eerder onderzoek / therapie gehad?JaNeeZo ja, door wie en wanneer en wat was de behandeling?Gebruikt uw kind hulpmiddelen / aanpassingen / medicijnen?Doorgemaakte ziekten:Andere aandoeningen:Zijn er familiaire aandoeningen:Gezinssamenstelling (+ leeftijd broertjes / zusjes)Beroep ouders / verzorgers:Hobby / sport van uw kind:Hoe gaat het met uw kind op school?Hoe zou u het gedrag van uw kind omschrijven?Heeft uw kind problemen ervaren in de zintuigelijke ontwikkeling? Zien, horen, voelen.Is er sprake van over / ondergevoeligheid voor licht; geluid; aanraking; beweging?Hoe verloopt de spraakontwikkeling?Zijn er problemen ten aanzien van:lezenschrijvenrekenenhandvaardigheidtekenennee, er zijn geen problemenZijn er problemen met:concentratiestilzittengedragpestenZijn er problemen bij de gymles? Snel vermoeid, vaak vallen, plezier.Zijn er nog andere problemen die u nog graag wil vermelden en van invloed kunnen zijn op de klachten?Deze vragenlijst werd ingevuld door:Datum:Ouders / verzorgers geven toestemming voor overleg met derden. ( arts, leerkracht, etc.)Ja geeft toestemming voor overleg Nee geeft geen toestemming Bij sommige klachten is het van belang om foto's of video opnamen te maken om de klachten goed te kunnen analyseren.Ja geeft toestemming.Nee geeft geen toestemming.Handtekening:Graag ontvangen wij uw feedback over deze vragenlijst:Anti-spam *reCAPTCHA is required.Verzenden