Vragenlijst kinderen van (0 – 2 jaar) If you are human, leave this field blank.Naam kind *Geslacht *MeisjeJongenGeboortedatum kind *Straatnaam *Postcode *Woonplaats *Telefoonnummer *E-mail *Naam huisarts *Naam specialistBent u naar ons verwezen?JaNeeIndien "ja" door wie?Kunt u de klacht nader omschrijven:Wie heeft het probleem gesignaleerd:Zijn er factoren die de klacht beïnvloeden?Heeft uw kind voor deze klacht eerder onderzoek / therapie gehad?JaNeeZo ja, door wie en wanneer en wat was de behandeling?Gebruikt uw kind hulpmiddelen / aanpassingen / medicijnen?Wat verwacht u van de kinderfysiotherapeut?Hoe is de zwangerschap verlopen?Bij hoeveel weken werd uw kind geboren?Hoe is de bevalling verlopen?Waar bent u bevallen?ThuisZiekenhuisWat was het geboortegewicht?APGAR score:Is uw kind door de kinderarts onderzocht, in behandeling (geweest)?Zijn er familiaire aandoeningen:Gezinssamenstelling (+ leeftijd broertjes / zusjes)Beroep ouders / verzorgers:Hoe gaat het met uw kind op kinderdagverblijf / peuterspeelzaal?Hoe zou u het gedrag van uw kind omschrijven?Heeft uw kind een goed contact met volwassenen en leeftijdsgenootjes?Hoe verliep de voeding?SnelTraagNormaalBorstvoeding: ...... weken / maandenFlesvoeding?JaNeeMaakt uw kind goed oogcontact?JaNeeWaren er problemen ten aanzien van slapen en /of huilen?Op welke leeftijd ging uw kind (ongeveer) lachen met oogcontact:Omrollen:Zitten:Kruipen:Staan:Lopen:Speelde met handjes / voetjes / rammeltjes en vanaf welke leeftijd:Zijn er nog andere problemen die u nog graag wil vermelden en van invloed kunnen zijn op de klachten?Deze vragenlijst werd ingevuld door:Datum:Ouders / verzorgers geven toestemming voor overleg met derden. ( arts, leerkracht, etc.)Ja geeft toestemming voor overleg Nee geeft geen toestemming Bij sommige klachten is het van belang om foto's of video opnamen te maken om de klachten goed te kunnen analyseren.Ja geeft toestemming.Nee geeft geen toestemming.Handtekening:Graag ontvangen wij uw feedback over deze vragenlijst:Anti-spam *reCAPTCHA is required.Verzenden
