Vragenlijst kinderen van (3 – 12 jaar) If you are human, leave this field blank.Naam kind *Geboortedatum kind *Straatnaam *Postcode *Woonplaats *Telefoonnummer *Naam huisarts *Naam specialistNaam van de schoolDe BrugIKC de Hoge HoeveDe MontessorischoolHet RavelijnHet StartblokAnders namelijkKunt u de klacht nader omschrijven:Wie heeft het probleem gesignaleerd:Bent u naar ons verwezen?JaNeeWat verwacht u van de kinderfysiotherapeut?Kunt u de klacht nader omschrijven? (Waar, wanneer zijn de klachten begonnen, beloop e.d.)Zijn er factoren die de klacht beïnvloeden? Zijn er bepaalde houdingen/bewegingen waarbij de klachten toenemen of afnemen?Heeft uw kind voor deze klacht eerder onderzoek/therapie gehad?JaNeeZo ja, door wie en wanneer en wat was de behandeling?Gebruikt uw kind hulpmiddelen / aanpassingen / medicijnen? Doorgemaakte ziekten:Zijn er familiaire aandoeningen:Andere aandoeningenGezinssamenstelling (+ leeftijd broertjes / zusjes)Beroep moeder / verzorger:Beroep vader / verzorger:Hobby / sport van uw kind:Hoe gaat het met uw kind op het kinderdagverblijf, peuterspeelzaal of school?Hoe zou u het gedrag van uw kind willen omschrijven?Heeft uw kind goed contact met volwassenen en leeftijdgenootjes?Kan uw kind zichzelf aankleden?Ja, kan zichzelf aankledenNee, kan zich zelf niet aankledennHeeft uw kind problemen ervaren in de zintuiglijke ontwikkeling? (Zien, horen, voelen)Is er sprake van over / ondergevoeligheid voor licht; geluid; aanraking; beweging?Hoe verloopt de spraakontwikkeling?Hoe verloopt de spelontwikkeling: wat is het voorkeursspel?Kan uw kind alleen spelen?Ja, mijn kind kan goed alleen spelenNee, mijn kind kan niet goed alleen spelen.Speelt uw kind graag buiten?Ja, mijn kind speelt graag buiten.Nee, mijn kind speelt niet graag buiten.Zijn er spellen die uw kind niet prettig vindt? (kleuren, tekenen, blokken, puzzels, e.d.)Zijn er problemen ten aanzien van:lezenschrijvenrekenenhandvaardigheidtekenenkleurenNee, er zijn geen problemenZijn er problemen met:concentratiestilzittengedragpestenZijn er nog andere problemen die u nog graag wil vermelden en van invloed kunnen zijn op de klachten?Deze vragenlijst werd ingevuld door:Datum:Graag ontvangen wij uw feedback over deze vragenlijst:Ouders / verzorgers geven toestemming voor overleg met derden. ( arts, leerkracht, etc.)Ja geeft toestemming voor overleg Nee geeft geen toestemming Bij sommige klachten is het van belang om foto's of video opnamen te maken om de klachten goed te kunnen analyseren.Ja geeft toestemming.Nee geeft geen toestemming.E-mail *Anti-spam *reCAPTCHA is required.Verzenden